Директору школы Левша

При Российском университете дружбы народов

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

Фамилия:______________________________________________

Имя:___________________________________________________

Отчество:______________________________________________

Дата рождения:___.___.______

Проживающего по адресу: ________________________________

________________________________________________________

Контактные телефоны:______________________________________

Обучаюсь:

Класс_________ Школа ____________________

Прошу принять меня на обучение в школу Левша по предметам:

1. Математика ___ : а) один блок* (какой)_____________________

б) один семестр ____ в) подготовка к ЕГЭ____

2. Физика ___ : а) один блок* (какой)_____________________

б) один семестр ____ в) подготовка к ЕГЭ____

3. Химия ___: а) один блок* (какой)_____________________

б) один семестр ____ в) подготовка к ЕГЭ____

4. Русский язык ___: а) один блок* (какой)_____________________

б) один семестр ____ в) подготовка к ЕГЭ____

5. Другие предметы* (какие?)___________________________

___________________________

_____________________________

_____________________________

Дата

Личная подпись______________

* Укажите на обороте по каждому выбранному предмету темы, которые Вы хотели бы изучить